DENGUE: Rio Grande do Sul...

Lamentavelmente a DENGUE chegou ao o Rio Grande do Sul. Era o ÚNICO Estado brasileiro que não tinha o vetor e a patologia! Alguns casos que ocorreram foram o de pessoas que estiveram em cidades/estados onde a DENGUE é constante.

Na recente EPIDEMIA já ocorreram várias mortes, desencadeadas por diferentes fatores:

-Pessoas que já tiveram a infecção (DENGUE) anteriormente.

-Erro na identificação da patologia que por vezes alguns profissionais confundem com outras patologia/erro na medicação.

-Pacientes que fazem uso de medicamentos tipo AAS (Acido Acetil Salicílico), no caso de tratamento cardíaco, ou outro tipo de antiagregante plaquetário. É preocupante quando o paciente apresenta todos os sintomas da DENGUE e o médico não investiga se, por algum motivo a pessoa possa estar fazendo uso de algum medicamento tipo AAS... Neste caso, EXISTE uma certeza: Este paciente irá sofrer princípios hemorrágicos com graves conseqüências... Sobre este assunto vou tecer umas considerações:

-A necessidade de fazer uso de anticoagulantes (atua na cascata de coagulação), com ação direta na inibição da produção ou bloqueio de alguns fatores de coagulação. (warfarina, heparina)

-antiagregante impedem a agregação de uma plaqueta na outra, evitando a formação do "tampão plaquetário". Ex: AAS, Aspirina, Dipiridamal, clopidogrel, ticlopidina. Alto risco em caso de Dengue. Médico deverá reavaliar a utilização.

São os processos que o organismo usa para coibir hemorragias, onde usam as plaquetas para coagular o sangue formando um trombo que obstrui a lesão na parede vascular impedindo a hemorragia.

Tanto anticoagulantes como antiagregante atuam no processo da hemóstase ou hemóstase, porém através de mecanismos diferentes. Hemóstase é o conjunto de mecanismos que o organismo emprega para coibir hemorragia. Para tal, é formado um trombo que obstrui a lesão na parede vascular. Ao contrário do que muitos pensam esse trombo não é constituído de coágulo e sim de plaquetas. A coagulação, além de fornecer pequena quantidade de fibrina para o trombo plaquetário, colabora na estabilização do trombo.

Qualquer alteração da função plaquetárias confere uma trombocitopatia que pode ser congênita, como a doença de von Willebrand, ou adquirida, como no uso de algumas drogas como aspirina, fenilbutazona, sulfonamidas, penicilinas e tranqüilizantes prozamínicos, sendo que dentre essas drogas, a aspirina causa uma inibição irreversível da agregação plaquetária. A utilização medica destes princípios ativos deve ser criteriosamente avaliadas e suspensas pelo alto risco hemorrágico!

A DENGUE HEMORRÁGICA

É a evolução da DENGUE clássica e pode ser desencadeada por diferentes eventos:

O uso de medicamentos anticoagulantes. Uma segunda infecção viral por DENGUE, quando os anticorpos reagem contra os antígenos invasores (Sistema imunológico reagindo contra o vírus invasor), desencadeando, devido à intensa multiplicação viral bem como a produção intensa de anticorpos, a resistência dos vasos sanguíneos fica fragilizada, ocorrendo rompimentos dos vasos e conseqüentemente derrames cavitários (hemorragias).

Sempre é urgente a interrupção de uma hemorragia, evitando perdas de sangue de uma lesão vascular, pois a multiplicação viral e as reações que ocorrem com o paciente com Dengue devem ser avaliadas com muita atenção, a re-hidratação do paciente, a investigação do uso de medicamentos que possam desencadear o processo hemorrágico, pode salvar a vida do paciente.

Analisar qual medicamento poderá ser o melhor para controle da temperatura (bastante elevada na maioria dos casos, provocada pela replicação viral).

Os princípios hemorrágicos podem ocorrer nos mais diferentes órgãos, fígado (intensamente agredido durante a replicação viral), rins, pulmões, cerebelo, (casos de Dengue desencadeiam hemorragias nesta área com evolução para AVC, em função os derrames cavitários).

Um profissional de saúde que atende o paciente de forma atenta e investigativa irá detectar hemorragias superficiais (petéquias e equimoses), que são sinais de problemas na Hemostasia primária (trombocitopenia ou trombocitopatia) ou lesão vascular.

No caso de petéquias e equimoses, aconselha-se a seguir os seguintes passos: - Contagem de plaquetas: no caso de uma trombocitopenia, investigar a causa. Queda brusca de plaquetas sinaliza um princípio hemorrágico em andamento. (http://www.ufrgs.br/hcv/lacvet/hemostasi...)

AVALIAÇÃO INICIAL E PROCEDIMENTOS

Em tempos de EPIDEMIA é importante o atendimento rápido e um importante FILTRO poderia ser a equipe de enfermagem, que PODE e DEVE analisar e iniciar a hidratação. O difícil é o entendimento entre os profissionais médicos e enfermagem....

DENGUE, EPIDEMIAS SE INTERCALAM...

Notícias sobre a morte de bebês, crianças, jovens e adultos causadas pela DENGUE me deixam não apenas entristecida, me causam revolta! Uma das vítimas mais recentes foi a jovem universitária Fernanda Cristina, com apenas 19 anos, no RJ.

Os sintomas apontavam para a Dengue. Ela passou por vários médicos e o atendimento recebido foi, no mínimo, superficial! Fernanda morreu 12 horas após ter tido alta. Dezoito pessoas foram a óbito pela doença no Rio este ano, pelo menos ela e mais três pessoas foram vítimas de diagnóstico tardio. 

Alguns médicos parecem não saber que, o primeiro dia sem febre é o mais crítico: a evolução pode ser para uma lenta recuperação ou para o grave quadro hemorrágico e suas complicações, na maioria das vezes fatais, muitos pela falta de atenção médica.

E o resultado: Mais uma família chora a perda de uma pessoa para o descaso que está a Saúde! A falta de um trabalho correto para eliminar o vetor!

O alerta  do infectologista da UFRJ, Edimilson Migowski: “Importante é prestar atenção ao estado geral do doente. É mais importante do que medir a temperatura, é preciso prestar atenção no estado geral do paciente. Segundo o profissional, no caso da dengue, febre não é parâmetro de agravamento. “A cultura é valorizar a febre. “Na dengue, é preciso valorizar outros sinais: vômito, pressão baixa, sangramento, recusa de tomar líquido e dor abdominal”,ensina.

Minha revolta tem uma razão de ser, e carrega estes questionamentos:

Profissionais de saúde (médicos), sabendo que o Brasil está dominado pelo mosquito, DEVERIAM estar atentos, observar os sintomas, especialmente temperatura elevada (febre acima de 38°), cefaléia, outros sintomas podem ou não se fazer presentes tais como dores no corpo, vômitos e diarréia. 

A rehidratação deve ser imediata! O controle da febre é importante, aliás, bem sabemos que a elevação da temperatura é um aviso do organismo sobre algum processo infeccioso ocorrendo neste paciente.
O momento em que o agente infeccioso (antígeno) penetra no organismo o sistema imune entra em ação, produzindo defesas (anticorpos), para combater o vírus invasor (anticorpos).

 A febre é uma resposta de nosso organismo e surge pela ação do sistema imune combatendo uma infecção (anticorpos destruindo antígenos).

O profissional da saúde sabe disto (ou deveria saber), deveria saber também que, em alguns casos de Dengue as reações são mais fortes por alguns motivos específicos:

 Paciente em uso de medicamentos cardíacos, (anticoagulantes, antiagregantes plaquetários), uso de medicamentos antitérmico (AAS), e a principal e mais grave: Paciente sofrendo a SEGUNDA DENGUE!

Independe se a busca por atendimento particular ou pela rede pública, o despreparo médico é muito grande!
Veja o exemplo do trabalho jovem médico do PSF, durante a epidemia de 2008:  http://www.artigonal.com/medicina-artigos/serie-doencas-negligenciadas-2852423.html    

Quando há amor e dedicação ao exercer a medicina, que ganha é a população! O interesse ao quadro clínico apresentado, as ações básicas adequadas podem evitar o óbito do paciente!
A outra questão:
O que está acontecendo com a pesquisa brasileira? Volto a questionar: o que está acontecendo nas instituições de pesquisa?
Alguns pesquisadores há muitos anos dentro de instituições, parecem estar numa ‘cômoda zona de conforto’, seguindo velhas e ultrapassadas teorias, mantendo hipóteses equivocadas sobre fatores essenciais para eliminar o vetor, primeiro passo para acabar com a DENGUE.

Torna-se urgente uma releitura, um novo estudo sobre o vírus da Dengue. Como já citei em artigos já publicados, http://www.artigos.com/artigos/saude/saude-e-bem-estar/analisando-matematicamente

A pesquisa precisa avançar e rápido! Depois da comprovação da teoria do pesquisador Finlay (1881) que não eram “miasmas” e sim mosquitos que transmitiam a Dengue ou Febre Amarela e não foi fácil ‘derrubar’ ultrapassadas hipóteses, Carlos J. Finlay, em Cuba, foi quem aventou a hipótese de ser a doença transmitida pelo mosquito, o que na época não era admitido, sendo então ridicularizado por isso, pois isso só ocorreu passados 20 anos! 

Graças à comissão do exército Norte Americano chefiada pelo major Walter Reed, que se encontrava novamente em Havana, em Cuba, que sofria nova epidemia da doença, demonstrou de maneira irrefutável o acerto da teoria Finlay.
Hoje, passados mais de 130 anos torna-se importante desmistificar ‘outros miasmas’: 

Existe um importante equivoco na análise de um exame de sorologia/isolamento viral de um paciente com Dengue:
As diferenças encontradas entre a sorologia de um individuo sofrendo uma PRIMEIRA DENGUE com outro paciente passando por uma SEGUNDA DENGUE, TERCEIRA ou QUARTA DENGUE vai, evidentemente mostrar diferenças!

Mas isto não indica a existência de 04 tipos de vírus!
Se Finlay conseguiu desmistificar os ‘miasmas’ posso ter esperanças que a comprovação de um vírus único e seqüenciais infecções que envolvem a DENGUE!
A cada 04 anos ocorre nova epidemia em diferentes regiões, mas alguns estados (Rio de Janeiro, por exemplo), uma epidemia vem se intercalando em outra!

Aqui dados para análise:
As principais epidemias de dengue ocorridas no município do Rio de Janeiro, sendo elas:
 1986/1987 sorotipo 1;
 1990/1991 sorotipo 2;
 2001/2002 sorotipo 3.
(A epidemia de Dengue/Dengue Hemorrágico 2001/2002 no município do Rio de Janeiro).REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL

O Rio sofreu em 2005/2006 outra epidemia e, novamente 2009/2010 se estendendo pelo ano de 2011.
A Dengue continua dominando, com fatos estranhos, absurdos, que envolve desde inseticidas inadequados, medicamentos agressivos e desnecessários, verbas aplicadas aleatoriamente, atendimento médico/hospitalar despreparado.

Como bem disse o doutor Marcos Vilela, a Dengue é apenas a ponta do iceberg...

ANALISANDO EPIDEMIAS

Opinion article:

Esta nota demonstra claramente que cada epidemia envolve dois anos, e tem um intervalo entre uma e outra de 04 anos: “O Rio de Janeiro, em 1986, após cerca de 60 anos sem que nenhum caso da doença fosse notificado, a dengue ressurge primeiramente nos municípios do Grande Rio, configurando uma epidemia que notificou cerca de 90 mil casos no biênio 86/87, todos do sorotipo 1 (FNS 1997)”.

E também segue a nota dizendo que ‘a epidemia teve seu início em abril de 1986 e encerrou o ano com um total de 12.480 notificações. Em 1987, a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS/RJ) registrou 37.215 casos.

Somando estas informações obteremos 49.695 pessoas infectadas, apenas no município do Rio de Janeiro.

Segundo Medronho, (1995), os anos de 1987 a 1989 os casos registrados apontavam para um baixo nível de transmissão da doença. Foram notificados, no município, 247 casos em 1988 e 436 em 1989. Isto quer dizer que, fora da epidemia os casos continuam ocorrendo porque o inseto se faz presente constantemente, pois não é eliminado!

Comprovando meus questionamentos, em 1990/91, exatamente 04 anos depois a população é novamente atingida por outra epidemia!

Já com um maior número de pessoas infectadas: totalizando 105 mil casos no Estado. No município os casos notificados atingiram 10.965 em 1990 e 51.695 em 1991. Somando os dois anos: 62.660 pessoas infectadas no município!

Do total de casos de 1990, 4.058 ocorreram em dezembro. No ano de 1991, somente no mês de janeiro, foram notificados 19.979 casos de dengue.

Outro fator digno de nota pela importância:

Nesta 2ª epidemia a circulação de pessoas apresentando sorologias para DEN 2 e outros (novos casos) DEN 1 evidenciando um vírus único e seqüenciais infecções sofridas pelo indivíduo. (DENGUE: Primeira Infecção, Reincidências e suas Conseqüências, ainda não publicado).

Pelas reações provocadas em função do registro no sistema imunológico de uma infecção anterior os anticorpos combatem não só o novo antígeno invasor (DEN 2), como também a células que registram a informação da DEN 1 passada. As reações são bastante exarcebadas e sempre com manifestações hemorrágicas.

A evolução do quadro em relação ao paciente vai depender:

a) Do atendimento médico adequado e atento.

b)Medicação e reidratação, controle das plaquetas.

c) Ao primeiro sinal de alerta intensificar os cuidados.

d) Não fazer uso em hipótese nenhuma do princípio ativo paracetamol, altamente tóxico ao órgão hepático.

e) Não fazer uso de medicamentos que contenha o princípio ativo AAS - Acido Acetil Salicílico, fator desencadeador de hemorragias.

Por fim o dia mais importante da evolução: O primeiro dia sem febre é decisivo, pois o paciente pode estar evoluindo para a lenta melhora como pode estar evoluindo para o quadro de Choque pós Dengue.

Pela falta de MEDICINA PREVENTIVA (controle efetivo, eliminação dos insetos) torna-se importante investir na MEDICINA CURATIVA, com médicos especializados em doenças tropicais.

A prevenção sempre foi o fator mais importante, mas ao longo destes últimos 20 anos foi ficando esquecida, relegada a ações aleatórias e ineficazes.

Ministros, prefeitos e secretários de saúde acreditam que criar dia ‘D’, fazer circo da dengue, cartazes e panfletos resolveria o problema, estas ações são apenas ‘oba-oba’ eleitoreiras...

Investem também no ato de culpar a população pelas suas ações erradas, pelo alastramento do inseto em todo o País.

Negar epidemias em andamento com a desculpa de ‘não alarmar a população’ e a falta de estrutura de atendimento fizeram muitas vitimas a cada epidemia.

O surgimento de casos de dengue hemorrágica aliados à ausência de medidas efetivas de controle implicou a mobilização de profissionais de saúde que não mediram esforços, mas foram vencidos pelo despreparo e pela falta absoluta de estrutura para o atendimento adequado.

Assim foi 1986/07, 2001/02, 2005/06 e 2009/2010, sempre com elevado número de pessoas infectadas e reinfectadas.

Meus questionamentos movimentaram o Tribunal de Contas da União – TCU que investigou questionou, mas aparentemente, a situação encontrada foi mantida...

Falta ainda ‘acordar’ o próprio Ministério da Saúde para a ineficácia das velhas ações, partindo assim para mudanças de enfoque, seja nas ações, ou seja, no uso CORRETO de inseticidas.

A OPAS-Organização Pan-americana de Saúde e a Organização Mundial de Saúde poderiam interferir e cobrar mudanças na metodologia de controle tendo em vista o absoluto descontrole e o impressionante aumento do vetor que, não sendo eliminado prolifera de forma assustadora!

E são vários insetos vetores que retornaram, atingindo a população, deixando muitos com seqüelas e sob risco, pois em nova epidemia esta pessoa, com a saúde fragilizada, o atendimento médico precário e despreparado poderá ocorrer o óbito.

Todos os anos várias famílias choram seus mortos, vítimas de um mosquito, mas vítimas maiores do descaso, da omissão! E quem reage a isto? Quem irá dizer BASTA? A população brasileira precisa reagir descruzar os braços e cobrar as mudanças que se fazem necessárias, para eliminar os vetores e garantir qualidade de vida a todos!

IMPORTANTE ORIENTAÇÃO MÉDICA SOBRE MEDICAMENTOS E DENGUE

Este artigo do Doutor Edimilson trás importante esclarecimento sobre a Dengue e Medicamentos, o que pode ser usado ou não:
Prof. Dr. Edimilson Ramos Migowski de Carvalho, MD, PhD


(Professor de Infectologia Pediátrica da UFRJ e vice-presidente da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro)

O vírus do Dengue é um Flavivirus, portanto do mesmo gênero do vírus da hepatite C e da febre amarela, que também são hepatotrópicos. Assim, a hepatite não pode ser considerada uma complicação do dengue, pois faz parte da história natural da doença. Aspectos histológicos de hepatite viral têm sido demonstrados em biópsias hepáticas de pacientes com dengue, como degeneração dos hepatócitos, necrose centrolobular, degeneração gordurosa, hiperplasia de células de Kupffer, infiltração de monócitos e alterações muitas vezes de grande monta a exemplo do que ocorre na febre amarela. Diversos estudos demonstram que 80 a 100% dos pacientes com dengue, mesmo sem hepatomegalia, apresentam algum grau de envolvimento hepático com elevação de transaminases (TGO e TGP).

O tratamento da Dengue é sintomático, isto é, são utilizados medicamentos apenas para amenizar os sinais e sintomas, e não para combater o vírus. O próprio sistema imunológico acaba com o vírus em alguns dias. Mesmo assim, deve-se fazer repouso, não se agasalhar excessivamente e beber muito líquido para evitar a desidratação proporcionada pela febre e evitar sintomas mais desagradáveis.

No caso da forma hemorrágica, é recomendada a aplicação de soro e plasma. Em alguns casos mais graves pode haver a necessidade de transfusão de sangue.



Embora não tenha qualquer estudo, é o paracetamol (Dôrico®, Tyllenol® etc.) o fármaco mais utilizado para tratamento da dor e febre no paciente com dengue. Vale ressaltar que o vírus do dengue causa, em praticamente 100% das pessoas infectadas, um quadro de hepatite, e o paracetamol é muito tóxico para esse órgão e poderá agravar o problema.



O ácido acetil-salicílico (AAS®, Aspirina®, Melhoral®, Doril® etc.) é contra-indicado, porque essa substância interfere nos mecanismos de coagulação e pode favorecer o aparecimento de manifestações hemorrágicas.



Baseado nos perfis do medicamento e da doença, os medicamentos que poderiam ser utilizados com um pouco mais de segurança seriam a dipirona (Novalgina®, Dorflex®, Anador® etc.) e o ibuprofeno (Dalsy®, Alivium®). Mas sempre de forma comedida e com orientação médica.



Na maioria das vezes, o doente se recupera em uma semana. A recuperação costuma ser total, não deixando nenhum tipo de seqüela. É comum que ocorra durante alguns dias uma sensação de cansaço, que desaparece completamente com o tempo, geralmente em até quinze dias.



O Paracetamol é uma substância que exige um esforço do fígado para metabolizá-la. A diferença entre a dose terapêutica e a tóxica é muito pequena. Segundo a Administração de Drogas e Alimentos dos Estados Unidos, um adulto saudável deve ingerir, no máximo, quatro gramas de paracetamol por dia. Para crianças, a dose recomendada é de cem miligramas por quilo de peso. Mas o mais seguro é consumir o mínimo possível. O excesso pode causar hepatite medicamentosa. Hepatite tóxica mata rapidamente, adultos e crianças.

 A hepatite pode ser a verdadeira causa de vários óbitos atribuídos ao dengue.


Concordo com o doutor, especialmente devido a agressão viral ao fígado do paciente e, o uso indiscriminado do princípio ativo Paracetamol, a lesão ao órgão pode matar. (Bia Lopes)